高中生考试焦虑的咨询与诊断案例

　　心理咨询案例摘要：来访者是高中生，早年亲情关系纽带有断层;在学校中缺少朋友，现在学习动机和策略存在认知偏差，因而影响了学习成绩，导致焦虑，影响到生理机制紊乱。本人采用认知行为矫正技术和系统脱敏疗法，对来访者进行干预，使来访者充分认识父母对他的爱，改善了亲情关系，对学习动机重新认知，又通过放松技术，使之正确面对考试焦虑，取得较好效果。
　　一、 一般资料
　　1、人口学资料
　　张某，男，16岁，某中学高一年级学生，独生子。身高1.77米左右，体态偏瘦，无重大躯体疾病历史。父亲为个体经营者，中专文化;母亲为机关干部，大专文化。家族无精神疾病历史。
　　2、个人成长史
　　求助者出生在北方一个大城市，从小因为父母工作忙，路途远，从出生6个月后随祖父祖母和叔父一起生活，至小学毕业。此期间，每逢周末由父母亲接走，但张某不愿意去父母处，父母为了让其和自己亲近，买过很多玩具。上中学后，随父母生活。在上小学时，学习成绩优秀。初中考入本地区最好的中学，但在入学考数学时，由于紧张，把计算结果抄错了，未能进入重点班，受到父母的训斥。初中时学习成绩在中上等水平，父母认为学习不十分刻苦努力。经常受到母亲的责备，父亲也在旁边帮腔。因此张某便去祖父母处居住几天。在初三即将毕业考试前，突然感到头痛，恶心，被同学老师送到医务室检查并没有什么异常，休息了两天好了，由于身体原因，在考高中时，只考上了一般高中校。没有考上重点高中，自己感到在同学中很没有面子，回到家看到父母失望的神情，也很自责，听到父母的唠叨，又很恼火，同父母吵几句，又觉得理亏。在读高中上半年的期中考试中，在政治考场上又出现头痛难忍，以至于无法考试，被老师送回家。父母带他到两个有权威的大医院检查，做了脑CT、核磁共振检查，都没有查出器质性疾病。但由于学习紧张，担心不知何时又要犯病，自己感到很不安，由母亲陪同进行心理咨询。
　　心理测验结果：
　　1、焦虑自评量表测验结果：总粗分：54，标准分68分，超过SAS标准分分界值18分。
　　2、抑郁自评量表测验结果：总粗分48，标准分60分，超过SDS标准分分界值7分。
　　3、艾森克人格问卷测验结果：E：38;N：60;P：41;L：32。
　　二、主诉
　　张某说：我平时学习的课程都懂，习题也做过，都会。但是到快考试的时候，我就会头痛、恶心，身体不舒服。在考场上，我心跳加快，手脚出冷汗，有时甚至发抖，开始还能忍着，勉强答题，到后来就难受的没法考试了。
　　三、观察和他人反映
　　心理咨询师观察印象：该求助者由母亲陪同前来，他面色苍白、身体瘦高、言语少，多数时间沉默，不主动说话，低头，很少看人，情绪低落，两只手在一起撮来撮去，显出焦虑的神情。
　　母亲主诉：他最近半个月来，情绪低落，心情烦躁，学习成绩明显下降。平常有点内向，不爱谈笑，与家里人话语也不多，平时在家喜欢玩电脑，我们不让他玩，说他也不听，平时不抓紧时间学习，考试前再看书，一紧张病又犯了。求助者母亲说：他平时不好好吃饭，吃的很少、忌口多、挑食、身体虚弱。我们想让他有出息，考上重点高中，考上大学，将来有个好的工作，现在他连考试都考不了，早知这样就不让他上高中了。
　　四、 评估与诊断
　　根据对临床资料的收集，该求助者个性虽然稍偏内向和不稳定，但基本属于中间型人格。其情绪低落，主要为学习和考试而焦虑，为自己的前途焦虑，为达不到父母的期望焦虑，造成生理机制一定紊乱，身体虚弱。
　　综合分析所获得的临床资料，对求助者问题探索的时间程度和典型心理与行为异常表现的性质和严重程度进行分析判断;根据心理测试结果和躯体疾病史，精神病家族史以及典型心理与异常的表现排除了精神障碍，例如，脑器质性精神障碍，病理性焦虑症、抑郁症等精神障碍。
　　诊断：求助者的心理与行为异常表现是非病理性的情绪反应属于心理问题范畴，是考试焦虑。
　　问题主要表现：
　　1、由于早年跟爷爷奶奶生活，现在父母家，亲情关系纽带有断层;
　　2、学习策略和学习动机存在认知偏差;
　　3、生理机制紊乱，如生物钟紊乱、食少、忌口多、身体虚弱等;
　　4、在社会因素中父母缺乏教育引导孩子的正确观念及方式，在学校中缺少朋友，缺少教师对他的学习方式、考试方法的指导。
　　五、咨询目标的制定
　　根据以上的评估与诊断，同求助者协商确定如下咨询目标：
　　1、具体目标与近期目标：
　　① 以实际行动增强来访者跟父母的亲情关系，使之感受到和认识到父母对他的爱;
　　②学会自我放松的方法，积极面对考试;
　　③ 保证正常的饮食、睡眠，改善身体虚弱状况。
　　2、最终目标与长期目标：
　　①改变求助者在学习方法、方式上的不良认知;
　　②改变求助者的升学观，树立正确的人生价值观。
　　六、咨询方案的制定
　　1、主要咨询方法与适用原理：行为治疗和认知行为治疗。
　　求助者的心理问题主要是对于考试的焦虑。按行为理论解释：考试焦虑是在一定的应试情境激发下，受个体的认知评价能力，个性倾向，与其他身心因素所制约，以担忧为主要特征，以防御或逃避行为，通过不同程度的情绪性反应所表现出来的一种心理状态。在一般情况下由考试产生适当的焦虑是正常的。但过度的焦虑并且出现了较严重的情绪、生理、行为反应，这就是有心理问题了。行为理论认为，人的行为会与周围环境互相影响和支配，在人的行为与环境的长期相互作用中，通过学习过程逐渐形成每个人不同的特定习惯或行为模式，其中一些人可能获得一些不利于个人生存发展的不适行为或不良行为习惯，并给个体带来极大烦恼或痛苦。这些过分的生理、情绪、行为反应都是其不良的社会适应模式所直接导致的，而这些不良的社会适应模式都是在其成长经历背景下和个性特点的基础上不断习得形成的，并非偶然。求助者的情绪、生理、行为上的变化都存在着个体社会认知的偏差和不合理等因素，而行为的不断重复强化，又作用于认知和个性的偏离;再加上家长长期的对求助者在前途观上有失偏颇和同学间交往等等，这些社会因素的影响，都起到了催化、加重求助者心理问题的形成。因此可以设计某些特殊情境和专门程序，使求助者清除反常行为，并经过新的学习训练形成适宜的行为反应，并通过调整认知结构共同引起心理状态的变化。所以应采取操作性、目标性、时效性很强的行为治疗和认知行为治疗方法来矫正求助者的心理问题。另外，求助者尚处在青少年期，心理问题不甚严重，也比较适用于上述咨询原理与方法。
　　2、双方权利和义务[一版教材提法]
　　咨询过程中，求助者的权利和义务：
　　权利：
　　⑴ 求助者可以根据个人意愿选择咨询师;
　　⑵ 对咨询进程不满意可要求更换咨询师;
　　⑶ 对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权、协商权和选择权。
　　义务：
　　⑴ 遵守咨询机构的有关规定;
　　⑵ 遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则;
　　⑶ 求助者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。
　　咨询过程中，咨询师的权利和义务：
　　⑴ 热爱本职工作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业
　　知识，增强技能，提高自身素质，遵守国家法律法规，与求助者建立平等友好的咨询关系;
　　⑵ 心理咨询师不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者;
　　⑶ 心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务;
　　⑷ 心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时(如采用某些疗法)应与求助者达成书面协议;
　　⑸ 心理咨询师与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系(尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系)，更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼的言行;
　　⑹ 当心理咨询师认为自己不适合对某个求助者进行咨询时，应向求助者做出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师或医师;
　　⑺ 心理咨询师始终严格遵守保密原则。
　　3.咨询时间与收费
　　咨询时间：每周1次，每次1小时，共约定6次。
　　咨询收费：每次100元人民币
　　心量测验收费：艾森克人格问卷测查：50元
　　焦虑自评量表测验：(SAS) 50元
　　抑郁自评量表测验：(SDS) 50元
　　七、咨询过程
　　1、心理评估和诊断阶段
　　第一次咨询：
　　目的：收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。
　　方法：在咨询开始时，充分尊重王某，用开放性问题收集王某的详细资料;通过倾听、共情、无条件地积极关注，让王某倾诉，与王某建立良好的咨询关系，并完成心理测验。
　　2、咨询阶段
　　(1)分析问题
　　第二次咨询
　　目的：(1)加深咨询关系。
　　(2)方法：使王某领悟自己的问题与其自身不合理信念的关系。使王某认识到困扰她的情绪和引起行为不适的原因是她的不合理信念，并通过与不合理信念辩论，使王某展开思索，从而修正自己不合理的信念，使症状减轻。
　　(3)过程
　　咨询师：你觉得是什么原因使你一直处于目前这种情绪状态中?
　　求助者：他对我的冷漠和不予理睬，使我感到非常憋闷。我把整个心思都用在了家里，为他，为孩子，而他却这样做，我实在是伤心。他怎么可以这样呢?
　　咨询师：你是说，你一心一意为家庭，为孩子付出，他也应该这样，对不对?
　　求助者：对，他也应该必须这样做。
　　咨询师：你有什么理由要求他必须这样做呢?
　　求助者：因为他是我丈夫，我这样做，他也就应该这样做。
　　咨询师：可是，你有什么理由要求他必须像你那样做?
　　求助者：你好像在为他辩护?
　　咨询师：这不是为谁辩护的问题，你可以希望他爱你，全心全意的为家庭付出。但无法要求他，因为你有了这种必须的要求，而它又难以实现，所以你才会有这样的烦恼。
　　求助者：也许，你说的对，可是我难以放弃这种想法。
　　咨询师:那是因为你已习惯这种想法，每个人的感情都可能会变，你可以要求你始终如一，但你无法保证别人一成不变。假如有一个男人爱上了你，对你非常好，但你不爱他，你会怎样?
　　求助者:我会，我会离开他。因为，没有理由要求我必须爱他，我也做不到这点。
　　咨询师：这件事和你丈夫的问题虽然具体情况不同，但本质一样，我们无法做到别人要求我们必须做到的事，我们也无权要求别人必须为我们自己做到什么。
　　求助者:看来，真的是我的绝对要求的想法错了。
　　(2)布置家庭作业：让求助者写出事件A和结果C,然后从表中列出十几种常见不合理信念中找出符合自己情况的B,并对B 逐一进行分析，找出可以代替B的合理信念填下来。最后，写出她得到的新的情绪和行为。
　　第三次咨询：
　　家庭作业完成较好，已写出四个不合理观念，并逐一分析找出替代的合理信念。其内容如下：
　　不合理观念：1、我一心一意为家庭付出，他就应一心一意为家庭付出。
　　2、他的行为与自己的要求不一致，他这个人是很可憎的。
　　3、出现了自己所不愿发生的事情是糟糕至极的。
　　4、如果我爱他，他就应该爱我。
　　合理观念：1、每个人都有选择如何生活的权利，不可能拿自己的方式去要求别人。
　　2、应该评价一个人的行为，而不是评价一个人。
　　3、虽然生活中出现了一些不如意的事情，但这只是生活的一部分。
　　4、感情始终如一是值得赞赏的，但人的感情是会发生变化的，不能要求事情永远按自己的意愿发展。
　　求助者诉仍有不舒服的情绪反应，采用合理情绪想象技术，帮助王某改变这种不舒适的情绪体验。并布置家庭作业，使求助者自己进行练习，并对自己每天的情绪和行为表现加以记录，对积极的情绪自我奖励。
　　3、巩固与结束阶段
　　第四次咨询，对咨询进程进行总结，请求助者谈自己的体会和感受，并总结整个咨询过程中求助者的成长。
　　八、咨询效果评估
　　求助者自我评估：
　　(1)求助者感到自己的观念发生了改变，能正视以往无法接受的社会现实了，对于丈夫是否外遇事件已能正确看待，有信心能处理好。
　　(2)求助者的不良情绪得到改善，自己能调节了。
　　(3)社会生活适应状况良好，工作效率恢复。
　　心理咨询师的评估：
　　(1)根据观察，求助者的面容沉着、冷静，已无焦虑、烦躁的表情。(2)求助者情绪稳定，认知提高，自我评价积极，能独立处理生活问题。
　　九、总结
　　在本案例中，心理咨询师与求助者建立了良好的咨询关系，全面掌握了求助者的情况，取得求助者的信任。在咨询中，咨询师运用合理情绪疗法与求助者的不合理信念进行辩论，并运用合理情绪想象技术，家庭作业的方式使求助者提高了认知观念，其中，求助者的文化水平与悟性得以使咨询师的咨询顺利进行，从而改变了求助者的负性情绪，使咨询取得了良好的效果。
　　上海心潮心理咨询中心（心灵花园/顾歌工作室）上海心理咨询师 选编