抑郁症的动力学解释（一）

　　（一）Freud
　　Freud在他1917年的著名论文《悲伤和抑郁》中阐述了他对抑郁症的解释：愤怒转向自我。
　　Freud认为，同样面临丧失(例如,亲人的丧失),正常人的反应是悲伤,而病人的反应却是抑郁。对一个悲伤者来说,世界变得空虚,但他的自尊并没有受到威胁,所以他能够从亲友的丧失中恢复过来。而对抑郁者来说,他却会对自己存在的价值感到怀疑,于是他开始自罪自责,指责自己是一个彻底的失败者，自己是一个没有用的人。这种自罪自责常常是与道德有关的,与现实不符的,并且公开向大家诉说的。对抑郁的病人来讲，公开地自责自罪是其最典型的特点。这一临床上的特点来自于对客体的矛盾情感，而弗洛伊德理论的关键点在于自我对客体的内射（或认同）。但是,为什么抑郁症病人对丧失的反应是把愤怒转向自我呢?
　　Freud认为,这种自罪自责的根源,在于抑郁症病人的儿童经验。在这些人的童年时代,他们对某个人(比如,他们的母亲)产生了强烈的热爱,但是却不被这个人所接受。 但是,这个人又通过”认同作用”,把那个他热爱的人包容进了他的自我之中。于是那个原先针对那个热爱对象的愤怒,全部转向了自我。
　　Freud主张除了必要的躯体素质外，忧郁的病人还存在一种发展于儿童早期的心理上的易感性，这种易感性是优势性自恋性客体选择的结果，后者可以导致针对丧失客体的不可解决的矛盾情感。根据这一过程，成年人就不是在为丧失而悲伤，而是将丧失作为一种自恋性伤害从而促发抑郁。对此，有两种基本的精神分析的概念：1）丧失促发抑郁；2）抑郁是一种指向自己的攻击形式。
　　（二）Abraham 
　　Abraham最先是从临床上观察到抑郁症病人似乎更多地反映出口欲期的问题，具体而言，他们会拒绝进食和与之相反–利用进食（尤其是进食甜食）来消除抑郁。Abraham认为这些表面上相互矛盾的带有进食问题的忧郁象征抑郁病人固着于口欲期满足，这种口欲期的满足是病人在儿童早期颇具影响力的体验并且导致了病人成年后有抑郁倾向。
　　在病人面临失望和拒绝时会感到不被人爱，这是一种复杂的情绪状态，它包括激活了儿童期的一种恐惧，即惧怕不可接受的力比多和攻击性冲动会赶走客体从而威胁到他获得满足和安全感。正是这种对于被爱和爱的焦虑促发病人退行到了口欲期，在此阶段病人以前曾获得满足感和安全感。这样，病人企图通过退行到口欲期来以两种方式抵御抑郁：1、通过获得快乐；2、通过口欲期的整合，牢牢抓住丧失的客体，包括现在的客体和儿童期幻想中丧生的客体。Abraham认为他有充足的，建立在病人的幻想和梦的基础上的资料来得出结论，即口欲期的整合不仅用以紧紧抓住客体，而且也破坏和吞噬它（即释放病人施虐性的攻击驱力）。这样，矛盾的愿望在抑郁症的临床现象学中得以阐明，即，吸收一切事物的愿望（抑郁病人的贪食、要求多）和破坏的愿望（可作为拒绝吸收一切事物的防御，如拒绝饮食）。
　　（三）Rado
　　Rado注意到那些导致抑郁的因素之一是内部被爱和赞美的渴望，他指出自尊作为中心因素的重要性。根据Rado 的观点，易于患抑郁的病人需要一种由外界供给的持久的强大的自恋性满足（被喂养）来维持一种良好的感觉。所以，这种病人是有风险的，因为供给的减少会消弱良好的感觉（一种自恋性伤害），其情感反应就是抑郁。一旦受到伤害，病人的第一反应就是抗议（即表示愤怒）。
　　如果愤怒能够有效地重新建立与自恋性满足供给者的关系，那么就不会有什么异常。如果不能，那么，Rado 假设，心灵会通过唤起一套复杂的精神行为试图重建自恋的平衡状态；自我开始惩罚自己以此作为向所丧失客体的（即，自恋的源泉）乞求。这些自我的运作产生了抑郁症的临床症状。Rado 认为自我的反应在某种程度上具有讽刺意味的公正性，因为正是病人的自我强烈的（贪婪的）自恋性需求，才使客体离他而去，所以自我的“道歉”式的反应也是恰当的。
　　Rado 的抑郁症病因学理论和早先精神分析的抑郁症理论有三个主要的概念性区别：第一，尽管丧失的经历仍然至关重要，但对于促发抑郁反应的重要性是最小的，特别是与弗洛伊德的临床案例比较时。第二，有别于弗洛伊德将抑郁症病人的自责考虑为被转移的攻击性的观点，Rado 认为内疚和自责代表了病人真正的乞求，实际上，在他的抑郁症理论中攻击性并没有多大意义。第三，Rado 从讨论有忧郁症状的病人转移到描述那些易于重复经历短暂的抑郁情感却又没有情感发作的病人的精神动力学框架上。Rado 所做的这一明显却又不被承认的转换并没有被过分地强调，其后的精神分析家既用抑郁症这一术语来描述情感障碍的发作，也用以描述广泛体验的情感，这种情感是暂时的，它的存在并不一定意味着符合障碍的诊断。 
　　上海心潮心理咨询中心 顾歌心理专家团队 心理咨询师 选编