心理疾病的策略疗法

   心理咨询与治疗的蓬勃发展，使心理学工作者面临从书斋走向社会的挑战。由于心理治疗理论和方法来源于西方，跟我们东方文化、观念、国情有所不适，应用过程中难免产生各种问题。台湾和东南亚的部分学者曾提出“心理治疗亚洲化”的努力方向，并做了有益的探索。我们认为理论和方法本身并不错，问题在于应用时必须有一套针对亚洲人特点的策略。所以，我们在厦门、上海、乌鲁木齐、邯郸等地进行了临床实验研究，取得了一定的成功。现在以”策略疗法”这一术语及其相应一套治疗模式，来表述我们的研究结果，提供同行共同研讨。
    1 . 策略疗法解决什么问题
    临床上运用较广泛的治疗理论和方法有：精神分析疗法、认知疗法、行为疗法和人本主义疗法等。每种理论对心理疾病的解释及治疗途径都有其独到之处，分别有自己的一些适应症。但并不是只要判明某人系某种心理疾病，采取相应的治疗方法便能取得成功的。原因有三：首先是导致某一心理疾病的原因不易查明。即使患者坦诚讲出一切，其自陈病因也不一定正确。其次，症状可以表现于认知、情绪、行为和生理等不同方面，从何着手颇难斟酌。第三，每个患者的文化背景、生活经验及个性不同，必须“用特制的钥匙开特定的锁”。这就使心理医生对每一个患者几乎都要从头摸索，使每种治疗措施都带上尝试的性质。既影响效率，又影响效果。策略疗法按下述思路来解决问题：
    首先，应当肯定一切经过实验的、疗效可重复证明的治疗方法。问题只在于我们用什么策略使诊断和治疗趋近正确。
    第二，重视以适当策略判明亚洲人的特征与西方人有何不同，治疗应怎样不同？
    第三，科学处理患者对心理治疗的怀疑、抗拒、失望，以保证治疗计划的顺利实施。
    最后，争取探索出一种程序化的、有效的操作模式。
    总的来说，策略疗法是运用一套策略，来克服心理疾病诊断及治疗的障碍、提高治疗效果的方法。它不是一种区别于已有方法的具体方法，而是应用一切心理治疗方法对增强其有效性的程式。
    2 . 策略疗法的要点
    策略疗法的总精神是“攻心”–攻破患者自我意识的防御和抵抗，达成预期治疗效果。整套策略包括：建立医患关系的策略，诊断的策略，解决问题的策略，以及心理医生自我判断防止匮竭的策略等四个部分。本文限于篇幅，仅介绍诊断和治疗两部份的策略。
    2.1  诊断心理疾病的策略
    诊断，就是确定患者的疾病类型和程度。由于心理诊断工具远远比不上生理诊断工具；所获信息又经过患者有意无意的掩藏、筛选、歪曲。所以，诊断策略的基本点就是鉴别出真象而排除假象。
    2.1.1  信任先导策略
    只有在信任医生的前提下，患者才可能吐露真情。故应以建立信任为先导。做法有：介绍心理诊所的人员、设备、工作方式、收费办法；声明对

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患者尊重及保密是根本原则；介绍同类疾病的成功案例；精心设计治疗的环境及气氛等。
    2.1.2  多种信息校正的策略
    对每个患者，应从面谈、测验、观察、活动产品分析等多种渠道，收集其经历、家庭、环境、有关人和事的行为反应，以及曾做过的治疗等信息。信息相互补充、核对、校正，找到真正的问题所在。
    2.1.3  对治疗动机不足者警以后果的策略
    心理疾病患者对痛苦常取掩盖和忍受的态度。求治动机不强影响他坦诚暴露问题。对此宜指出病情发展后果引起他重视，同时介绍相似的正反事例。不过，在未确诊之前，绝不能轻率贴上××病的标签，吓唬患者更是不道德的。
    2.1.4  争取继续诊治的策略
    心理问题很难一步诊断准确，必须多次多种方法诊断。所以争取连续诊治应是一基本策略。方法有：说明心理疾病的诊治方法与生理疾病有何不同；医生对患者的痛苦表示深切理解，有决心帮助消除；选择一个最容易消除的症状首先给予缓解或消除，树立患者继续治疗的期望；签订一个阶段的合同把继续诊治确定下来，以便在继续接触中进一步确诊。
    2.2  治疗阶段的基本策略
    心理治疗过程是医患双方的一场“心理战”。患者出于疑虑、勉强及自我防御、常以不同方式抗拒治疗。医生需采用一定策略克服抗拒，赢得合作，才能保证治疗有效。
    2.2.1  对待勉强者的策略
    诊治欲望不强烈或者由亲人逼迫就医的患者，基本表现为“勉强”：不愿触及问题的核心，随时准备终止治疗。这常常空费医生时间而无结果。对策有：a.理解患者的犹豫、感情及处境，及时作出反应，使之感到遇上了知己者；b.关心这个人的幸福而不仅只是关心他的病，使之受到尊重；c.澄清双方角色、合作解决问题，而不使之感到任何压力；d.提供几种方案供其选择，使之可以自主决定而非被迫；e.确立明确而现实的治疗目标，促使他形成治疗动机，建立目标期望。
    2.2.2  对待抗拒的策略
    患者对心理治疗的抗拒有不同形式和不同程度，宜以相适应的策略削弱或消除：a.对于患者的遮掩、撒谎、无礼乃至戏弄医生等行为，应表示见惯不惊的大度，冷静指出不利于问题解决；b.对患者直接表示的抗拒不匆忙做出反击，认真审时度势，先计后战；c.对固执倔犟的患者可适当屈从，以让步换取让步；d.让患者更换地位、角色、想法和情感，体验到对立效果从而发生改变；e.必要时支持抗拒行为，用后果给予教育。
    2.2.3  干预的策略
    治疗通过干预实现，一切干预都是为了求得预期的变化。干预策略是从“如何才能有效地促进改变”而制定的。a.改变认知是常用策略之一，但认知重建只能由患者进行，教师式的说教效果不大； b.存在决定意识，以改变存在来改革意识更有效；c.用思想控制思想比较难，而让患者用行为控制其思想就比较容易；d.给患者重新定位，对自身状态和处境的每一改变都予以肯定，步步为营前进；e.充分而及时地利用反馈，修正医患双方的行为；f.对症状过分关注而造成敏感反应，是大部分神经症患者的共同特征，用类似森田疗法的策略破坏其恶性循环，转移注意或相反集中注意都是可选的方法。
    以上所述可见策略疗法之一斑。
    3 . 策略疗法的道德问题
    策略疗法表现了一种用计

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策使患者接受诊治的精神，是否违背了尊重患者自愿的道德原则呢？我们认为“不”。第一，诊断和治疗的每一步都征得患者同意，这一点是完全坚持的。第二，这是针对亚洲人特征，更好地为他们服务而采取的对策。在缺乏心理治疗传统、心理知识不普及的情况下，疑虑勉强抗拒比西方国家严重；同时儒家文化传统使人习惯于服从权威、伪饰、被动、自主性差。罗杰斯的患者中心主义不适合亚洲人。第三，当患者讳疾忌医时，医生促其重视和接受治疗，正是心理医生关心患者利益、高度负责的崇高道德表现。如果采取”愿医便医，不愿便罢”的态度，才是缺乏爱心的冷漠。只要不是为赚钱而揽生意，医生的促进行为完全符合道德。
    （心潮心灵花园心理咨询师 选编）

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