病理性自恋鉴别诊断与治疗方法

　　我们如何来鉴别病理性自恋和其他的心理疾病呢?这必须从两个方向加以考虑：在上面的是神经症(最成熟的心理疾病)，其下则是边缘障碍(一种严重的扭曲状态，但没有精神病那样严重)。让我们从核心问题，防御机制及达到的自体整合水平来展开讨论。且看心理咨询师的分析。
　　1、核心问题
　　神经症病人要应对的是俄狄浦斯冲突、阉割焦虑和内疚感。
　　自恋性人格的主要问题在于自尊的调节。
　　边缘性人格要防止心理的瓦解。
　　你们会注意到从边缘障碍到神经症，疾病的严重程度在上升，
　　从瓦解(边缘障碍)经过平衡的调节(自恋障碍)到冲突(神经症)。
　　2、防御机制
　　另一个重要的标准是自我的功能水平和防御机制，也是从边缘障碍上升到神经症。自恋和边缘障碍的病人使用原始的防御机制：理想化，投射性认同，投射和分裂;神经症病人使用潜抑、回避、否认和升华的防御机制。
　　3、达到的自体整合水平
　　自恋性人格和神经症病人有整合的自体，即便自恋者的自体是高度病理性的。边缘性人格的病人的自体和客体表象都是破碎的，通过分裂的机制这些被分开了。
　　4、自恋和神经症病人的主要区别在于自我理想的结构和功能不同。
　　自我理想是从理想化的父母意象和理想化的自体意象不断调整而来。在个体与它相协的情况下，它是自恋满足的来源。自然个体并不是总是与它相协的。自恋的病人试图通过创造统一体(自我理想，真实自体和理想客体)来避免不相协的体验。这样的话就不会产生什么不一致了。
　　对神经症病人而言，自我理想的功能是完全不一样的，它并没有与真实自体融合。有时候它是幼稚的，因为这样可以防御源于冲突的恐惧和内疚感。清洁和完美的理想保护强迫性神经症者免于施虐冲突，或者美貌和很有能力的理想帮助癔症病人应对俄狄浦斯冲突下的自卑感。
　　病理性自恋的治疗
　　病理性自恋的治疗是一个很复杂的问题，治疗过程中，治疗师必须接受病人的所有的移情，无论是理想化移情还是镜映移情。当治疗师就像一个很能理解的母亲，能够看到――镜映孩子――病人所呈现的一切，自然治疗师就很好地意识到这种移情会是一种防御结构。这里我们又接近康伯格了。他的防御源于假自体的存在，而假自体的形成是为了抵御无能、不被爱、不安全和反应性愤怒的感觉。要让病人看到这种防御的功能。通过这种方式，他可以接近他的真实自体。
　　如果通过共情来镜映病人的感情的话，共情总是有限的，结果是病人受到了挫折。这些挫折不能大到引起新的创伤。所以通过转化性内化，就有可能让病人获得一个更加成熟的结构。
　　对于康伯格而言，病理性自恋是一种防御结构，他的治疗是不同的。他强调了关注攻击性冲突的必要性。治疗师必须系统地阐释理想化和攻击，两者都存在于移情中。攻击的表达方式可以是沉默、迟到、不接受治疗师的任何解释等。通过反移情你可以发现这些行为是否有攻击性。
　　我们的目标是让病人意识到，他有理想化和贬低治疗师的冲动。这种贬低可以使病人回避那被防御了的情感：暴怒和妒忌，治疗师对这种情感的反应可能是报复。这是病人所害怕的：报复和内疚感。而这必须让他意识到。同时他还害怕变得依赖，这表现在他试图完全控制治疗师，通过这，他的攻击似乎也被控制住了。这就好像病人要说，“要么你是我所需要的样子，要么你就别再存在下去。”
　　对心理咨询师的不真实的理想化、失望、自恋性退缩的种种的动机和贬低，所有的这些必须被谨慎、仔细地分析。
　　但是-当然-并不是只存在负移情。病人还有认同治疗师、倾听他、与他共同去探索自己的冲动。但是这些功能常常是被分裂的，因为它们不是什么夸大、了不起的东西。
　　通过意识到自体的这些侧面并接纳和拓展它们，病人可以改变他的负性的自体意象。
　　如果攻击性冲动没有被修通的话会发生什么呢?在这种情况下，病人在社会功能上会有所改进，他的人际关系会比以前深刻，因为他能更好地理解其他人。他的野心会下降，不安和厌倦感也会减少。然而，病人还是缺乏深刻的共情性理解他人的能力，无法和别人建立起成熟的爱的关系。
　　上海心潮心理咨询中心（心灵花园/顾歌工作室）上海心理咨询师 选编